【專家投書】電腦斷層掃描檢查真的會影響健康嗎？/慈濟醫院陳昱宏醫師

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由於這次主題是要討論游離輻射與健康的關係，因此，我們需要先了解游離輻射的單位。游離輻射暴露的劑量單位常用Gy（Gray， 戈雷）= J/kg，每公斤物質得到一焦耳的能量。而討論到生物的效應單位會用Sv （Sievert， 西弗） = Gy 乘上一個轉換因子。為何會有轉換因子，主因是不同游離輻射（光子或粒子）對組織會產生不同影響，所以乘一個因子做轉換。其中，光子游離輻射（X光或gamma射線）轉換因子是1，所以對於光子游離輻射來說 1 Gy = 1 Sv （因為Sv太大，所以常用的是mSv或是uSv，就是千分之一跟百萬分之一Sv）而輻射的生物效應大多是用Gy或Sv來表示。

      另外，我們也需要知道游離輻射會產生何種生物效應，這部分可參考附件之簡報檔（見附件1）。由於游離輻射會使得細胞的DNA斷裂，斷裂的少可能會癌化，斷裂的太多細胞會死亡，所以粗分為「確定效應」跟「機率效應」。

    「確定效應」就是因為細胞死太多產生功能缺陷，所以是有臨界值（threshold）。一般來說，游離輻射要超過上百mSv或上百mGy才會發生，例如，皮膚紅腫、急性輻射症候群、白內障等情形。目前，醫療檢查用的劑量大概都在20 mSv以內，所以不會有確定效應。「機率效應」顧名思義就是暴露後有增加機率，例如增加癌症機率。目前，國際上使用模型（model）是沒有臨界值（threshold）的模型，不管暴露多少都有增加致癌的機率，這種模型是由二戰原爆推算來的。

    但是，問題在於低劑量（<100 mSv）的部分是由高劑量處外插（Linear extrapolation）得來，這一段如果就原始的數據上來說並沒有達到顯著的差異，這因此也衍伸了其他的模型，經由不同學者推算後就會有threshold的model，甚至低劑量處對健康有益的model（radiation hormesis），所以低劑量這部分是目前無法確定。

      目前會有radiation hormesis （低劑量輻射對身體有益），就是因為一些細胞以及動物實驗發現暴露低劑量輻射後，會強化細胞對抗輻射損傷的機制，藉此減少癌化的機率。

      不過，究竟是哪一個model才對，目前並沒有一個很好的人體試驗來證實。我推斷大概原因是，目前不可能將人分組照游離輻射後觀察好幾年，這種實驗不合乎研究倫理。另一個原因，在於低劑量輻射的效應非常的微小，遠比日常生活維持細胞生理所會產生的自由基還少（人類細胞需要氧氣運作，自然就會產生自由基）。然而，現在可以用來研究低劑量輻射的方式就是觀察性的研究，而也因為觀察性的研究有很多缺陷，且低劑量輻射的影響太小，所以常常不同研究會得到不同結果 。例如附件中的簡報提到案例，關於兒童做CT在追蹤後得到癌症的機率實驗，後來其他的研究認為是因為孩童本身就有先天的疾病所以會做比較多CT， 而這西先天疾病本身就會增加癌症罹患率，所以得到做比較多CT會得癌症的結果。

      除此之外，不同地區天然背景輻射不同，可以從年暴露1.5 mSv到100多mSv， 但卻觀察不到癌症死亡率的差異看出低劑量輻射的健康效應是很小（類似的觀察性研究很多，結論也都不一致，由於地勢高或溫泉區背景輻射本來就高，但這些地方醫療資源可近性通常也較差，所以也有可能得到錯誤的結果）。

最後，我們來針對此謠言所提出的質疑：

問題一：「照一次胸腔，連續一年都病歪歪的，三天兩頭的感冒不停，感冒藥吃多了，腎臟病跟著來，非必要切莫採用電腦斷層。」照一次電腦斷層是否影響如此嚴重？以及剛所提人類自我修復能力？

答：我不太確定這是部是黃達夫醫師說的，不過我就照文字上的來說明

=> 感冒是感染症，與輻射暴露無關

=> 腎臟病等等其他的比較像是確定效應，醫療檢查用的輻射不會有這麼高的暴露。

問題二：「一般健檢幾乎都少不了的電腦斷層，輻射線劑量是X光攝影的數十到上百倍，對年輕女性生殖器官傷害尤其驚人。」內文提到的數據，以及對女性生殖器傷害是否為正確？

答：健檢常用低劑量CT， 劑量頗低大約在1.5-3.0 mSv， 臨床上這是一種技巧， 醫生常常會用CT是X光的幾倍來勸退病人， 因為這樣聽起來很恐怖， 我以前在急診的時候也會這樣勸退家長帶跌個跤但活蹦亂跳的小孩子來要求做的頭部CT。不過就如我剛剛說的，醫療檢查用的輻射劑量都很低，且隨著現代科技進步，新的機器的X光暴露都越來越少，用幾倍的這種方式說聽起來好像很多，但因為X光一片劑量超少（0.01~0.5 mSv），乘上好幾倍也還是很低1-5 mSv。

    打個比方， 我們都知道菜裡面鹽巴加越多會越鹹， 假如我們在當兵煮大鍋菜， 加了一小粒鹽巴進去， 當然不會有味道， 長官叫你多加一點， 所以你加了100粒鹽巴顆粒， 當然還是不會有味道，可是你就可以跟長官說我已經加了剛剛的100倍鹽巴了耶。另外， 女性生殖器官應是誤植， 比較會在意的應該是乳房， 但用「驚人」還是有點超過，除非是年輕女性，這個在問題四我會進一步討論。

問題三：「和信醫院院長黃達夫6日炮轟，正子攝影等健檢費用昂貴，且全身掃瞄得承受比X光高10倍到100倍的輻射劑量」輻射劑量是否正確？如不是，正常範圍是幾倍呢？

答：正確， 但是上一點的解釋之後就會知道幾倍不是重點，是多少mSv才重要，正子若是FDG PET大概會在5-10 mSv。

問題四：「目前國際醫界公認具效益的癌症篩檢項目」，內文所提篩檢項目是否正確？

答：都是對的。然而國家公衛的篩檢工具常需要一些條件，包含價格合理且目標疾病是重要的公衛問題，而且篩檢出來可以早期治療，因此大多的篩檢項目通常都不會太貴，CT或PET在價格上就不太適合做為篩檢工具。

   但是另一方面來說，相關文獻也證明在相對高風險族群（例如抽菸）做低劑量胸部CT可以減少20%肺癌死亡率以及6.47%全死亡率，所以雖然低劑量胸部CT目前仍不太適合納入公衛篩檢工具，但民眾若風險高的話還是可以選擇自己花錢做篩檢。

    PET的話就更貴了，所以也不容易有好的研究來證實其好處，您可以參考網路上的書《FDG PET/CT 正子電腦斷層在癌症的應用》，這是新光醫院用FDG PET做健檢的資料，雖然真的發現癌症的機率不高（1.5%），但其實也沒有他們文中說的那麼低（千分之3）。且國內正子造影機一般來說都是PET/CT的機型，攝影都會有低劑量CT，所以就如同上述，民眾若風險高的話還是可以選擇自己花錢做篩檢。

問題五：「正子攝影會釋放巨大輻射量、穿刺可能導致傷口感染、肺切片可能引發氣胸風險，都常被刻意忽略。」您剛也說明確實會造成影響，但是這話只說一半，可否能完整描述實際情況呢？

答：正子攝影會釋放巨大輻射量這樣講法不太科學，還是一句，量化輻射對於生物的影響用Sv來描述, 正子攝影大約5-10 mSv。另外，穿刺可能導致傷口感染、肺切片可能引發氣胸風險這都是事實沒錯，不過正子攝影看到異常不一定每個都做切片，也可能會追蹤，要看臨床醫師的裁量， 這就比較難回答，不過臨床上做切片都會有一些風險，不管是不是健檢發現的問題。

問題六：「正子攝影應用於追蹤確定罹癌者癌細胞是否轉移，而不應作為癌症篩檢工具！！」這段話存在什麼樣的問題？

答：這在問題四有提到，目前是沒有很充分的證據說正子攝影當癌症篩檢可以增加存活率，不過一樣就是國家公共衛生支持的篩檢與民眾自己付錢的健檢不太一樣，正子攝影雖然可以找到癌症的比例不高，不過還是有人會因此受益。

    我認為不應如此就全面否定正子攝影在健檢的角色，而應該進一步探討說什麼樣風險族群可以從中得到好處，因為就算是國建署在推的癌篩，也不是每個人所有年齡層都可以做，還是會選擇風險較高的族群來做。

問題七：「根據加拿大的醫學期刊登出的研究，做一次CT Scan相當於108張X光，只是每片的輻射量較X光低一點，而做一次CT Scan的傷害則可相當於每日一包菸，連續抽上27年。」這樣比較是否符合事實呢？

答：我不知道他是看哪一個文章，但是這樣寫不科學。抽菸除了致癌之外還會增加心血管疾病等等其他疾病，這樣寫會讓民眾誤導，比較好的應該就是描述CT可能有多少mSv。

    一般現在常說的是1 Gy大約換算5% life time cancer risk， 但是這是依據no threshold的model， 且假設輻射劑量的傷害是一輩子累積，所以會高估癌症風險。以低劑量（<100 mSv）以及低劑量率（<6mSv/hr）來說都算是OK的， 之所以會講究劑量率就是應考量身體的修復機制，只是因為這個機制目前沒有好的研究來量化，所以不容易成為主流。

2018年7月24日補充

一、其實整篇大概明顯有誤的就是「照一次胸腔，連續一年都病歪歪的，三天兩頭的感冒不停」這句，另外最後一個「而做一次CT Scan的傷害則可相當於每日一包菸，連續抽上27年」這句也蠻奇怪的，因為抽菸有很多其他的健康損害是游離輻射不會有的，如此類比實在不恰當。

二、低劑量CT在肺癌篩檢的角色上個mail大概已經有解釋得差不多，這邊多提到一些正子造影的部分，這可以參考我上次附的網路上電子書《FDG PET/CT 正子電腦斷層在癌症的應用》。

三、正子造影目前的確還沒有證據說當作癌篩會有健康上顯著的效益（增加存活率）， 可能需要更多研究來支持. 而且正子造影對某些癌症來說也不敏感 （例如前列腺癌以及泌尿系統癌症等等），而它的好處是做一次可以全身都掃描過去，對於國人好發的一些癌症，如肺癌、大腸直腸癌來說有不錯的敏感度. 所以誠如書上所說，正子造影最好配合其他篩檢項目來補足他的不足。

四、CT要用顯影劑，的確有可能傷害腎臟，但傷害的程度為何？CT用顯影劑造成的腎損傷(contrast nephropathy)，在正常腎功能者發生率大約在0-5%，有危險因子的(例如本身腎功能不全)發生率會高很多, 文獻上有報過12-27%。詳細內容可參考文獻：Mohammed NM, Mahfouz A, Achkar K, Rafie IM, Hajar R. Contrast-induced Nephropathy. Heart Views. 2013 Jul;14(3):106-16.

五、這篇流言裡面關於輻射的部分上次雖然大概都有解釋了。但是，另外，我要補充的事情是，癌症篩檢的確可能增加切片的機會，畢竟篩檢發現有異常懷疑癌症的話，一般都會建議追蹤或做切片，就算是其他的國健署推的癌篩也會有這樣的情形，只是因為現在主角是低劑量CT跟正子造影，這些新穎的科技都很敏感又很全面，所以會發現的異常更多，增加追蹤檢查跟切片的機會（這很可以理解，做更多項目的檢查就會發現更多地方有異常），那究竟這些異常該怎麼處理，就有賴醫師跟健檢大德的解釋了，所以醫師的解釋是很重要的!

平心而論，這篇流言裡面有一個地方是說得很有道理的「健檢項目應視個人特殊的家族史或生活習慣不同，在醫師專業評估下，量身推薦檢查項目。醫院不應本末倒置，以篩檢工具為中心，忽略了患者的個別差異性。」癌症都有好發族群跟危險因子，癌篩要有效率最好就是從高風險的族群下手， 就像低劑量CT對於高風險族群（抽菸史）就有存活的益處，其實應強調的是醫師的知識在篩檢的角色，或許可以鼓勵健檢大德與醫師討論篩檢工具的好壞處，還有強調篩檢之後結果代表的意義，針對篩檢結果應如何做後續的處置會更有意義， 而非直接說這些篩檢工具都沒用又傷身，這樣不但可能使得一些高風險族群不敢做檢查，也有可能使得一些原本真的需要做這些檢查工具的病患拒絕接受該做的檢查，例如，已經罹癌或其他疾病而需要做CT或正子攝影， 卻因為怕輻射怕切片而耽誤治療。

（作者花蓮慈濟醫院核子醫學科主治醫師）